Blow-Out-Fracture

Als Blow-Out Fracture wird ein Bruch des Bodens der Augenhöhle bezeichnet. Dieser entsteht durch eine stumpfe Gewalteinwirkung (z.B. Faustschlag, Squashball) von einem Objekt, das einen Durchmesser von über ~5 cm besitzt. Durch die Gewalteinwirkung werden der gesamte Augapfel und das orbitale Fett in die Augenhöhle zurückgedrängt und dort komprimiert. Dadurch entsteht ein Überdruck und die schwächste Stelle (meist der Orbita Boden) gibt nach und bricht.

Bei einer „klassischen“ Blow-Out-Fracture ist nur der Orbitaboden und nicht der angrenzenden Gesichtsknochen oder die Orbitakante frakturiert. Gelegentlich kommt es gleichzeitig zu einer Jochbeinfraktur. Mittelgesichtsfrakturen mit einer Orbitafraktur (Le Fort II + III) sind selten.

Die Symptome können abhängig vom Schweregrad stark variieren.

Hinweisend kann neben einer genauen Unfallanamnese auch die Inspektion sein. Meist kommt es zu einer lokalen periorbitalen Schwellung. Auch kleine Blutungen (Ekchymosen) oder ein (Monokel) Hämatom bestehen aufgrund der Gewalteinwirkung fast immer.

Zusätzlich können Verletzung sämtlicher Strukturen des Auges bestehen.

Ebenso kann es infolge einer Orbitabodenfraktur zu einem Bulbus-Bewegungsschmerz (insbesondere bei vertikalen Bewegungen) oder zu Doppelbildern (Diplopie) kommen. Dies kann auf ein bestehendes Rectus-Entrapment hindeuten.

Charakteristische Bewegungseinschränkungen sind mechanische, einklemmungsbedingte Einschränkungen bei der Hebung des Augapfels (Elevation), die oft erst beim Blick nach oben auffallen. 

Ein weiteres typisches Zeichen stellt eine Sensibilitätsstörung Im Bereich des N. infraorbitalis da. Diese kann im Rahmen einer Sensibilitätsüberprüfung („spitz vs. stumpf“) überprüft werden.

Kardinalsymptome

• Bewegungseinschränkung des Auges

• Positiver Röntgenbefund

• Eingesunkener Augapfel (Enophthalmus)

• Sensibilitätsausfälle im Bereich des N. infraorbitalis

Zusätzliche Symptome

• Verschwommenes Sehen

• Doppelbilder (Diplopie)

• Blaue Flecken (Monokelhämatom)

• Schwellung

• Taubheit

• Bindehautblutung (Hyposphagma)

• Schmerzen

Generell unterscheidet man zwei unterschiedliche Verletzungsmechanismen für Orbitawandfrakturen:

Druckerhöhungsmechanismus (Blow-Out-Fracture)

Kommt es zu einem stumpfen Trauma durch ein Objekt mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm wird der gesamte Augapfel und das orbitale Fett in die Augenhöhle zurückgedrängt und dort komprimiert. Dadurch entsteht kurzzeitig ein massiver Druckanstieg in der Orbita. Da das Gewebe in nicht entweichen kann, gibt die Orbita an der schwächsten Stelle (meist der Orbita Boden) nach und bricht.

Der Druckerhöhungsmechanismus konnte schließlich durch Experimente an frischen Leichenschädeln von Smith und Reagan bestätigt werden. In ihren Untersuchungen konnten sie feststellen, dass es bei gleicher Krafteinwirkung im Seitenvergleich zu keiner Orbitabodenfraktur kam, wenn das orbitale Gewebe entfernt wurde.

Einknickmechanismus

Im Unterschied zur Blow-Out-Fracture kommt es beim Einknickmechanismus durch Gewalteinwirkung auf die untere Orbitakante und die somit fortgeleitete Druckwelle zu einer Orbitabodenfraktur.

Inspektion

Bei der Untersuchung können neben lokalen blauen Flecken (Hämatomen) und Blutungen (Ekchymose), auch eine Schwellung (Ödem) oder ein Emphysem bestehen. Oftmals kommt es auch zu Störungen in der Empfindlichkeit des Unterlids, der Wange, der Oberlippe oder im Zahnbereich, wenn der N. infraorbitalis betroffen ist.

Ein Enophthalmus nach einem Trauma kann fast immer auf eine Orbitabodenfraktur zurückgeführt werden. Gelegentlich ist dieser jedoch auch durch eine Fraktur der medialen Orbitawand bedingt.

Spaltlampenuntersuchung

Bei der Untersuchung kann ein Augenarzt unterschiedliche Begleitsymptome feststellen. Um das Bestehen von Augenläsionen (z.B. Hyphäma, Iridodialyse, Kammerwinkelrezessionen, retinaler Dialyse, etc.) auszuschließen, sollte immer auch eine Untersuchung durch einen Augenarzt erfolgen.

Röntgen

Typischerweise kann bereits im Röntgen im Bereich des Orbitabodens eine sichtbare Herniation („hängender Tropfen“) festgestellt werden. Obwohl ein Nativröntgen bereits eine sehr hohe Sensitivität hat, wird die Diagnose meist mithilfe einer CD oder MRT gesichert.

Kommt es bei einer Blow-Out-Fraktur zu aufgrund der Fraktur zu einer Verbindung in den Sinus maxillaris oder ethmoidalis kann Luft in die Orbita eindringen. Diese präsentiert sich im Röntgen als intraorbitale Luft. Aufgrund ihres Aussehens wird dies als „Black Eyebrow Sign“ bezeichnet. 

Computertomographie (CT)

Eine Computertomographie ermöglicht eine genaue Evaluierung der Schwere der Fraktur. Auch kann gegebenenfalls ein Hämatom, ein Muskelentrapment oder prolabiertes Fettgewebe festgestellt werden. Hierfür sollte ein axiales CT mit einer dünnen Schnittführung (1,0-1,5mm) gewählt werden. Außerdem sollte eine koronale Rekonstruktion durchgeführt werden (koronale Rekonstruktionen ermöglichen eine einfachere Beurteilung und zeigen z.B. weniger Artefakte bei Zahnamalgam).

Ein Rectus-Entrapment ist eine rein klinische Diagnose und sollte nicht anhand der radiologischen Bildgebung erfolgen. Auch bei Herniation des Muskels kann die Bulbusmobilität gewährleistet.

Obwohl keine einheitliche Einteilung besteht, werden Orbitabodenfrakturen in 2 Gruppen unterteilt: 

Typ I

Hierbei handelt es sich um kleinere Frakturen des vorderen oder mittleren Orbitabodens. Da diese meist durch den Einknickmechanismus ausgelöst werden, ist ein Rectus-Entrapment selten.

Typ II

Bei Typ II Orbitabodenfrakturen handelt es sich um komplexere Frakturen, bei denen oft auch die mediale Orbitawand beteiligt ist. Diese, durch den Druckerhöhungsmechanismus ausgelösten Frakturen, sind oft mit einem Rectus-Entrapment vergesellschaftet. 

Liegt eine Mobilitätsstörung vor, so wird eine kurzfristige Steroidtherapie (0,75 - 1,0 mg / kg Prednison für 5-7 Tage) begonnen. Ziel der Therapie ist eine Beschleunigung des Abklingens periorbitaler oder extraokulärer Muskelödeme. Anschließend erfolgt eine neuerliche Evaluierung der Bulbusmobilität und Operationsindikation.

Zusätzlich kann zur Verminderung des Infektionsrisikos eine antibiotische Therapie verordnet werden. Da diese meist durch den Einknickmechanismus ausgelöst werden, ist ein Rectus-Entrapment selten.

Außerdem muss der Patient über ein Nies- und Schneuzverbot für einige Wochen aufgeklärt werden, um zu verhindern, dass es zu einem Orbital- oder Weichteilemphysem kommt 

Die Operation von Orbitabodenfrakturen erfolgt in Allgemeinnarkose. Ziel der Operation ist es, Inkarzerationen in den Frakturspalt des Orbitabodens zu lösen und ein neuerliches Inkarzerieren durch Deckung des Defekts zu verhindern. 

Um einen Zugang zum Orbitaboden zu verschaffen, muss zunächst ein kleiner Hautschnitt unterhalb des Auges vorgenommen werden. Hierfür wird das untere Augenlid mithilfe eines Kauters unterhalb des Tarsus eröffnet. Der Augapfel wird mit Hilfe von Haltenähten in der Bindehaut nach oben gezogen. Dies verhindert eine Verletzung der Hornhaut sowie die Retraktion des Auges. Um das Risiko für eine postoperative Narbenbildung zu reduzieren, sollte eine stumpfe Präparation in der Ebene des orbitalen Septums sowie des M. orbicularis erfolgen. Zusätzlich müssen sämtliche Fraktur Ränder freigelegt werden. Anschließend wird ein orbitales Implantat eingelegt. Als Implantat können neben autologen Geweben (Knochen, Knorpel oder Fascia lata), einer M. temporalis Faszie und heterologen Geweben auch alloplastische Materialien (Titanplatten Silikon, Teflon, Polyethylen, etc.) eingesetzt werden. Letztere haben den Vorteil einer verkürzten Operationszeit sowie einer einfacheren Behandlung, bringen allerdings Nachteile wie Migration oder Abstoßungsreaktionen mit sich. 

Für einen nachhaltigen Operationserfolg ist es notwendig, sämtliche eingeklemmte Strukturen zu befreien. Wenn möglich, sollte neben dem inferioren Nervenbündel auch der M. rectus inferioris und der Musculus obliquus inferioris dargestellt werden.

Um eine nachhaltige Deckung des Defekts zu gewährleisten, sollte die Implantation immer unter direkter Sicht erfolgen. Es ist darauf zu achten, dass der gesamte Defekt gedeckt ist und keine Herniationen bestehen. Gegebenenfalls wird das Implantat zusätzlich fixiert. Sicherheitshalber sollte unmittelbar nach der Implantation ein Traktionstest durchgeführt werden. 

Mit Hilfe einer postoperativen CT Untersuchung kann die korrekte Platzierung des Implantats kontrolliert werden. 

Unter anderem können folgende Komplikationen bei der Behandlung von Orbitalbodenfrakturen auftreten:

Operationszeitpunkt

Bisher besteht kein einheitlicher Konsens bezüglich des idealen Operationszeitpunkts. Einerseits kommt es oft innerhalb der ersten 14 Tage zu einer Spontanremission. Hierzu zählt nicht nur eine vollständige Rückbildung der Mobilitätsstörung, sondern auch eine Besserung der Doppelbilder. Auch das Risiko für Komplikationen wird oft für eine Argumentation gegen eine frühzeitige Operation verwendet. Andererseits sprechen die guten, postoperativen Ergebnisse in Kombination mit der Möglichkeit einer frühzeitigen Dekompression eines eingeklemmten N. infraorbitalis für eine frühzeitige Operation. 

Frühzeitige Operation bei:

Diplopie mit positivem Traktionstest

Inkarzerationsverdacht im CT ohne Besserungstendenz

Enophthalmus/ Bulbustiefstand

großem Orbitawanddefekt

Jochbeinfraktur, Mittelgesichtsfraktur (LeFort II/ III)

Sensibilitätsstörung im Bereich des N. infraorbitalis

Sehverlust

Ein Sehverlust infolge einer Orbitafraktur ist fast ausschließlich auf eine intraorbitale Druckerhöhung zurückzuführen. Grund hierfür ist meistens eine orbitale Blutung oder Schwellung, die zu einer Kompression der Sehnerven führt. Eine intraoperative Verletzung des sie Nerven ist selten, da der Sehnerv posterior und nicht in unmittelbarer Nähe zum Operationsgebiet liegt. 

Unzureichende Defekt-Deckung:

Im Rahmen der Operation muss darauf geachtet werden, den gesamten Defekt vollständig zu decken und zu fixieren. Eine unvollständige Deckung des Defekts kann zu einer posterioren Herniation von Geweben und in  weiterer Folge zu einem an Enophthalmus oder Doppelbildern führen. 

Augenlid-Fehlstellungen

Infolge der Narbenbildungen kann es postoperativ zu Lidfehlstellungen kommen. Ein atraumatischer Zugang sowie eine transkonjunktivale Inzision sind daher zu bevorzugen.