Aderhautmelanom

Ein Aderhautmelanom oder malignes uveales Melanom ist einbösartiger Tumor. Also ein „Krebs“ der im Auge aus den pigmentierten Zellen (Melanozyten) in der Aderhaut (Choroidea) entsteht. Daher sind Aderhautmelanome oft dunkel pigmentiert.

Es handelt sich beim Aderhautmelanom meist um einen malignen Tumor, da es bei etwa der Hälfte der Patienten zu Metastasen kommt. Die Aderhaut besitzt keine Lymphgefäße. So kann Melanom zunächst ohne Beeinträchtigung durch das Immunsystem entstehen. Außerdem kann es zu einer Metastasierung über das Blut-Kreislaufsystem kommen. Oft kommt es zunächst in der Leber zur Bildung von Metastasen.

Am häufigsten gehen Melanome der Uvea von der Aderhaut (Choroidea) aus. Nur etwa zehn Prozent betreffen den Ziliarkörper (Corpus ciliare) und fünf Prozent entstehen in der Regenbogenhaut (Iris). Generell treten Aderhautmelanome einseitig auf. 

Eine Früherkennung bei Aderhautmelanomen ist für die Prognose besonders wichtig. Allerdings verursacht ein Aderhautmelanom zunächst oft keine eindeutigen Beschwerden. Diese können auch abhängig von der Lokalisation, also dem Entstehungsort, variieren.

Oft kommt es jedoch mit voranschreiten der Erkrankung zu unterschiedlich Sehveränderungen. Liegt der Tumor in der Nähe der Stelle des schärfsten Sehens, so kann es zu Flüssigkeitsansammlungen in der Netzhaut kommen. 

Wächst der Tumor hingegen im vorderen Bereich des Auges (z.B. Ziliarkörper) so kann es zu Gesichtsfeldeinschränkungen oder Gesichtsfeldausfällen (Skotome) kommen.

Aber auch Beschwerden wie Flimmern, Lichtblitze (Photopsien) oder Doppelbilder (Diplopie) können durch ein Aderhautmelanom verursacht werden. Auch Kopfschmerzen oder ein intraokulärer Druckanstieg können ein Symptom sein.

Breitet sich das Aderhautmelanom auf andere Organe aus, kann es auch in anderen Regionen zu Symptomen kommen. Metastasen in der Leber, Lunge oder Haut können zu Leistungsminderung, Schmerzen oder anderen Beschwerden führen.

Bei einem Aderhautmelanom kommt es zu einem unkontrollierten Wachstum der Pigmentzellen der Aderhaut. Mit einer Inzidenz von 5/ 100.000 (Anzahl der Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr) handelt es sich um eine eher seltenere Krebsart.

Die genauen Ursachen für die Entstehung eines Aderhautmelanoms sind noch nicht bekannt. Ein Zusammenhang mit UV-Strahlung, genetischer Veranlagung (GNAQ/GNA11-Gene) sowie bestehende auffälligen Muttermalen im Auge (dysplastische Naevi) wird jedoch vermutet.

Im Rahmen des Tumorwachstums kommt es zu einem Durchbruch durch die Bruch-Membran und das retinale Pigmentepithel. Dieser Durchtritt in den subretinalen Raum ist oft als Kragenknopf-förmige Veränderung zu erkennen.  Eine Invasion von Blutgefäßen und Nerven kann zu einer Ausbreitung in die Augenhöhle führen. Eine Beteiligung des N. opticus ist nur selten beschrieben.

Genetische Faktoren

• Aderhaut-Muttermale (Adernävus)

• Familiäre/ genetische Veranlagung

Erworbene Faktoren

• UV-Strahlung

• Vorangegangene Chemotherapie

• Immunsuppression

Die Diagnose eines Aderhautmelanoms kann meistens klinisch mit Hilfe der binokularen indirekten Ophthalmoskopie, eines okulären Ultraschalls und gegebenenfalls mit einer Fluoreszenzangiographie gestellt werden.

Wichtig ist im Rahmen der Untersuchung Aderhautmetastasen (z.B. bei Lungentumoren, Mammatumoren, Nierentumoren oder Gastrointestinalen Tumoren) auszuschließen.

Bei einem Aderautmelanom zeigt sich eine subretinale, erhabene, solitäre, meist pigmentierte Raumforderung. Nur selten kommt es zu sogenannten „amelanomotischen“ Formen, die nicht die typisch grau/ braune Färbung aufweisen. Häufig kommt es zu orangfarbenen Pigmentveränderungen. Ein Großteil befindet sich innerbhalb von 3mm um die Fovea oder Pupille. 

In weiterer Folge kann es zu einer exsudativen Netzhautablösung kommen. Diese beginnt im Bereich der Tumoroberfläche. 

Nebenbefunde können von intraokulären Entzündungen, Hämorrhagien, über Aderhautfalten bis hin zu einer Rubeosis Iridis oder einem Sekungärglaukom reichen.

Außerdem sollte im Rahmen der Untersuchung eine Metastasierung ausgeschlossen werden. Hierfür kann ein Leberultraschall oder bei V.a. Lungenmetastasen ein Thorax-Röntgen durchgeführt werden.

Ultraschall (US)

Zusätzliche Ultraschalluntersuchungen können Informationen über Malignität, Perforation durch Bruch-Membran, extraokuläre Ausbreitung, Netzhautablösungen oder Differenzialdiagnosen geben. Außerdem ermöglichen Sie eine Dokumentation zur Verlaufskontrolle.

Typische Merkmale für Aderhautmelanome im Ultraschall sind eine innere Homogenität, choroidale Exkavation sowie eine Orbitaverschattung. Kommt es zu einem Durchbruch durch die Bruchmembrann, so bildet sich ein im Ultraschall erkennbares „Kragenkopf“-Zeichen.

Fluoreszenzangiographie (FLA)

Obwohl durch eine Fluoreszenzangiographie keine eindeutige Diagnose eines Aderhatumelanoms möglich ist, kann sie zum Ausschluss von Differentialdiagnosen herangezogen werden.  (z.b. hämorrhagische Veränderungen, chorioidales Hämangiom, etc.). Oftmals zeigt sich eine gespränkelte Fluoreszenz während der Frühphase sowie Leckagen in der Spätphase. Auch ein dualer Kreislauf aus Tumor und Netzhautgefäßen kann sich bilden. 

Indocyanin-Grün Angiographie (ICGA)

Mithilfe einer ICG- Angiographie kann die Größe des Tumors meist besser beurteilt werden. Aderhautmelanome weisen meist eine Hypofluoreszenz während der gesamten Untersuchung auf.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Im MRT zeigt sich ein Aderhautmelanom aufgrund des Melanins signalreich (hyperintens) in T1-gewichten Aufnahmen und hyointens in T2-gewichteten Untersuchungen. 

Biopsie

Die Biopsie kann die Beurteilung nicht eindeutig klassifizierbarer Tumore unterstützen. Somit können nicht nur unklare Iristumore sondern auch posteriore, uveale Tumore untersucht werden. Insbesondere bei der Unterscheidung von amelanotische Melanomen und uvealen Metastasen (Adenokarzinom der Lunge/ Mamma) kann die Biopsie eine Diagnose erleichtern.

Ein Aderhautmelanom sollte möglichst zeitnah behandelt werden. Die Wahl der Behandlungsmethode hängt dabei immer von der Größe und Lage des Tumors ab.

Ziel der Therapie ist es, zu verhindern, dass sich der Tumor in das umgebende Gewebe ausbreitet, die Vermeidung von Schmerzen und soweit möglich der Erhalt des Sehvermögens. 

Die Entfernung des Tumors/ des Auges reduziert jedoch nicht das Risiko für die Entstehung von Metastasen.

Generell werden folgende Therapiemethoden unterschieden:

Operation

• Enukleation

• Transsklerale Chorioidektomie

Strahlentherapie

• Brachytherapie

• Protonentherapie

• Radiochirurgie

Enukleation (Entfernung des Auges)

Insbesondere bei großen Tumoren oder bei Einwachsen des Tumors in den Sehnerven sowie bei bereits bestehendem kompletten Sehverlust kann eine Exzision des Bulbus notwendig sein. 

Die Operation erfolgt in Allgemeinnarkose. Hierbei wird das Auge komplett entfernt und anschließen ein rundes Implantat in das Auge hineingesetzt. Anschließend werden die Augenmuskeln und die Bindehaut mit dem Implantat vernäht. Somit ist nach der Operation eine Bewegung der Augenprothese zu einem gewissen Grad möglich. Ein bis zwei Monate nach der Operation wird eine Augenprothese (Glasauge) angepasst. Das kosmetische Ergebnis ist meistens sehr gut. Ein Rezidiv ist selten, solange das Aderhautmelanom vollständig entfernt wurde.

Durch den Verlust eines Auges verlieren die Betroffenen auch ihr räumliches Sehen (Stereopsis). Nach einer Gewöhnungsphase besteht oft nur eine begrenzte Einschränkung und auch Autofahren kann noch möglich sein. 

Transsklerale Chorioidektomie

Hierbei wird nur der Tumor selbst durch eine Operation herausgeschnitten. Allerdings handelt es sich hierbei um eine komplexe Operation, die nur selten angewendet wird. Insbesondere bei Tumoren, welche zu dick für andere Therapiemethoden sind. Außerdem besteht ein hohes Risiko für das Auftreten von Komplikationen (Netzhautabösung, Auendruckschwankung, Infektionen). Auch die Rezidivrate ist höher als bei anderen Therapiemethoden.

Brachytherapie (episklerale Plaqueradiotherapie)

Bei einer Brachytherapie (= „Bestrahlung von Innen) wird im Rahmen einer Operation eine Strahlenquelle (Applikator) von außen auf das Auge angenäht und zwar an der Stelle, an der sich der Tumor befindet. Dieser Strahlen-Applikator verbleibt für einige Tage am Auge und bestrahlt somit direkt den Tumor an Ort und Stelle. Nach einigen Tagen wird er Strahlenträger wieder entfernt.

Meistens werden hierfür Strahlträger mit Ruthenium 106 oder Iod 125 verwendet. Brachtherapie eignet sich besonders für Tumore, bei welchen Chancen auf den Erhalt der Sehfähigkeit bestehen und die kleiner als 20 mm Durchmesser und eine Dicke von weniger als 5mm (Ruthenium-Strahlenträger) bis 10 mm (Iod-Strahlenträger) haben.

Die Operation dauert etwa 30 bis 90 Minuten und der Strahlenträger bleibt in der Regel 3-7 Tage am Auge. Ein Aderhautmelanom reagiert oft erst im Laufe der Zeit. Nach 2 Monaten kann eine Erste Regression beginnen, die sich über die folgenden Monate bis Jahre fortsetzt.

Nebenwirkungen hängen von Größe und Ort des Tumors ab. Es kann zu frühzeitigem Grauen Star, Ödemen, intra-retinaler Flüssigkeit sowie einer Sehnervenschädigung kommen. Auch ein Glaukom aufgrund von Neovaskularisationen („toxisches Tumor Syndrom“) kann auftreten.

Zur Verlaufskontrolle sind daher regelmäßige Verlaufskontrollen notwendig.

Protonentherapie

Bei der Protonentherapie werden von Außen Protonen auf den Tumor „geschossen“. Dabei wird ein Strahl aus Wasserstoff-Atom Kernen zielgenau auf den Tumor gerichtet.  Somit kann eine höhere Dosis im Tumorgewebe bei gleichzeitig relativ niedriger Belastung für das umgebende Gewebe erzielt werden.

Der Vorteil liegt also in einer höheren Genauigkeit. Allerdings ist für die Erzeugung der Protonenstrahlung, ein Teilchenbeschleunniger (Zylotron) notwendig, der nicht überall zur Verfügung steht.

Ob eine Protonentherapie möglich ist hängt von der Lage und Größe des Aderhatumelanoms ab. Die besten Ergebnisse können bei Tumoren unter einem Durchmesser von 15mm mit einem Abstand von mehr als 3mm von Sehnerv und Sehzentrum erzielt werden.

Die Therapie findet in 2 Phasen statt.

1.) Chirurgische Vorbereitung

In einem ersten Schritt werden die Tumorränder im Rahmen einer Operation in Vollnarkose mit Hilfe von kleinen Metallscheiben markiert. Dabei wird das Auge nach Möglichkeit von Innen durchleuchtet, so dass von außen die Tumorbasis sichtbar ist. Dann kann mithilfe von Metallclips die Tumorränder markiert werden. Diese verbleiben auch nach Abschluss der Therapie am Auge und verursachen in der Regel keine Beschwerden.

2.) Strahlentherapie

Zur Vorbereitung für die eigentliche Strahlentherapie wird eine Maske angepasst. Der Patient muss dabei stillsitzen und einen bestimmten Punkt anvisieren. Die Behandlung selber dauert etwa eine Minute, eine Narkose ist nicht notwendig. Nur so kann der Strahl exakt auf das Tumorgewebe gezielt werden. Für die Therapie sind oft mehrere Sitzungen (meist vier) an aufeinanderfolgenden Tagen notwendig. Der Patient spürt während der Therapie nichts.  

Innerhalb einiger Monate kommt es dann zu einer Regression des Tumors. Regelmäßige Verlaufskontrollen sind notwendig.

Eine lokale Behandlung primärer Aderhautmelanome ermöglicht in über 90% der Fälle ein lokales Rezidiv. Allerdings kommt es in etwa 50 Prozent der Fälle zur Metastasierung. Das hohe Risiko einer Metastasierung wird insbesondere auf eine frühzeitige Mikrometastasierung sowie das fehlende uveale Lymphsystem zurückgeführt. Somit kann ungehindert vom Immunsystem eine Metastasierung über das Blut-Kreislaufsystem entstehen.