Trockene Augen

Der Begriff „trockene Augen“ bezeichnet eine „multifaktorielle

Erkrankung des Tränenfilms und der Augenoberfläche, die mit okulären Symptomen, Tränenfilminstabilität, Visusminderung und möglicher Schädigung der Augenoberfläche verbunden ist“. Der Begriff Keratokonjunktivitis Sicca (KCS) oder Sicca Syndrom wird dabei Synonym verwendet.

Werden Augen durch einen Vitamin A Mangel ausgelöst, spricht man von einer Xerophthalmie. Komplett zu einer Keratinisierung des Auges infolge von Narben, so wird dies als Xerosis bezeichnet.

Tränenfilm

Der Tränenfilm des Auges setzt sich aus drei unterschiedlichen Bestandteilen oder „Phasen“ zusammen.

• Fettphase (Lipidschicht) – Verhindert Verdunstung

• Wässrige Phase (wässrige Schicht) – Wasser, Elektrolyte, Proteine

• Muköse Phase (Muzinschicht) – Kontakt zur Oberfläche des Auges

Durch den regelmäßigen Lidschlag verteilt sich der Tränenfilm auf der Oberfläche des Auges. Hierfür ist ein normaler Blinzelreflex notwendig sowie ein gesundes Hornhautepithel und ein guter Kontakt zwischen der Augenoberfläche und den Augenlidern.

Die Regulierung der Produktion des Tränenfilms wird auf unterschiedliche Arten gesteuert. Die Lipidproduktion erfolgt durch Androgene. Während Östrogen und Progesteron für eine normale Funktion der Tränendrüse und Bindehaut sorgen. Neben der hormonellen Regulierung Sorgen die Nervenfasern an Tränendrüse und Becherzellen zu einer Regulierung der wässrigen Schicht und der Muzinschicht.

Patienten mit Störungen des Tränenfilms klagen oft über Trockenheit oder Fremdkörpergefühle sowie ein Brennen der Augen. Dieses nimmt im Laufe des Tages zu oder verstärkt sich bei langen, konzentrierten Arbeiten (z.B. Bildschirmarbeit, Lesen). Außerdem besteht oft ein verschwommenes Sehen und es kann zu einem verstärkten Tränenfluss kommen. Bei länger bestehender Trockenheit kann es außerdem zu einer Rötung oder Verkrustung der Augenlider kommen.

• Trockenheit

• Brennen

• Fremdkörpergefühl

• Jucken

• Vermehrtes Tränen

• Verschwommenes Sehen

• Rötungen

• Schmerzen

Generell kann man die Ursachen für trockene Augen in unterschiedliche Kategorien einteilen. Hierbei werden insgesamt 3 Formen unterschieden:

• Tränenfilmstörung

• Evaporative Ursachen

• Mischformen

Tränenfilmstörungen

• Hormonale Veränderungen

• Sensorische Blockade

• Bindehautvernarbung

• Medikamente

• auto-immunmediiert

• Vitamin A Mangel

Hormonale Veränderungen

Störungen des Tränenfilms werden oft durch hormonale Veränderungen verursacht. So ist die häufigste Ursache für Störungen des Tränenfilms die altersbedingte Hyposekretion. Frauen sind von Tränenfilmstörungen häufiger betroffen als Männer. Dies wird auf Veränderungen im Testosteronspiegel zurückgeführt.

Sensorische Blockade

Im Normalfall ist das Auge gut innerviert und eine beginnende Trockenheit wird von den Nerven des Auges registriert, an das Gehirn weitergeleitet und die Tränenfilm-Produktion gesteigert.

In Folge von Verletzungen (z.B. Unfall, Infektionen, refraktive Chirurgie, Kontaktlinsen) oder Krankheiten (Parkinson, Riley-Day-Syndrom) kann es zu sensorischen oder motorischen Reflexverlusten kommen.

Bindehautvernarbung

Besteht eine Vernarbung der Bindehaut, so kann es zu einer Verlegung der Tränendrüsengänge kommen. Ursachen für eine Vernarbung können neben einer Verätzung Krankheiten wie ein vernarbendes Pemphigoid, das Steven-Johnson-Syndrom oder ein chronisch bestehendes Trachom sein.

Medikamente

Auch in Folge von Medikamenten ist eine Trockenheit des Auges eine bekannte Nebenwirkung. So können Antihistaminika, Blutdruckmedikamente, Anti-Babypille oder andere Wirkstoffe zu einer Trockenheit des Auges führen. Vorbeugend kann bei der Medikamenteneinnahme und unmittelbar danach Flüssigkeit (z.B. Wasser) getrunken werden.

Auto-immunmediiert

Unterschiedliche Erkrankungen wie Rheumatoide Arthritis, Sjögren Syndrom, Diabetes mellitus oder Schilddrüsenfunktionsstörungen können ebenfalls zu einer Störung des Tränenfilms führen.

Evaporative Ursachen

• Meibom Drüsen Dysfunktion (MGD)

• Lagophthalmus

• Umweltfaktoren

• Zwinker-Rate

• Kontaktlinsen Tragdauer

Meibom Drüsen Dysfunktion (MGD)

Bei der Meibom Drüsen Dysfunktion ist eine chronische, Störung der Funktion der Meibom Drüsen im Augenlid. Diese wird meist durch eine Verlegung der Drüsen in Kombination mit einer qualitativen und quantitativen Veränderung der Drüsensekretion (z.B. Veränderungen der Zusammensetzung des Öls) verursacht. Der Ölmangel in der Lipidschicht begünstigt das Verdunsten und führt somit zu einer reduzierten Stabilität des Tränenfilms.

Lagophthalmus

Bei einem Lagophthalmus besteht ein inkompletter Lidschluss. Dieser kann infolge einer Fazialisparese bei Vernarbungen im Bereich der Augenlider oder bei schwerem Exophthalmus bestehen.

Umweltfaktoren

Die Umweltbedingungen können trockene Augen begünstigen. Luftfeuchtigkeit, Temperatur und Luftzüge spielen eine wichtige Rolle. Bei höheren Temperaturen oder niedriger Luftfeuchtigkeit verdunstet der Tränenfilm schneller. Aber auch bei Aufenthalt in Wind oder Luftzügen wird ein Verdunsten begünstigt. Aber auch Tabakrauch, Autogebläse, Klimaanlagen und viele andere Umweltfaktoren können zu trocken Augen führen.

Zwinker-Rate

Im Durchschnitt zwinkern wir 20 mal pro Minute. Durch Arbeit am Bildschirm kann sich dies jedoch deutlich reduzieren und führt somit zu einem schnelleren Austrocknen.

Kontaktlinsen Tragdauer

Zu langes Tragen von Kontaktlinsen, insbesondere von Kontaktlinsen mit einer niedrigen Sauerstoffdurchlässigkeit begünstigt die Verdunstung des Tränenfilms, reduziert den Tränenfluss und führt zu einem höheren Infektionsrisiko.

Mischform

Schätzungsweise handelt es sich bei 90% der Betroffenen um Mischformen der beiden oben genannten Ursachen.

Trockene Augen können oft bereits im Gespräch anhand der geschilderten Beschwerden und des Verlaufs vermutet werden. Im Rahmen der augenärztlichen Untersuchung können Veränderung des Tränenfilms sowie Folgeschäden festgestellt werden. Nur selten sind zusätzliche Untersuchungen notwendig.

Spaltlampen Untersuchung

Oftmals zeigt sich eine bestehende Posteriore Blepharitis oder Meibom Drüsen Dysfunktion. Die Bindehaut kann leicht gerötet sein oder bereits eine beginnende Keratinisierung aufweisen. Anhand des bestehenden Tränensees können Rückschlüsse auf das Volumen des Tränenfilms gemacht werden. In der Regel hat der marginale Tränenmeniskus eine Höhe von etwa 1mm. Bei trockenen Augen kann ein muskulöser Debris bestehen, der sich bei jedem Augenschlag bewegt. Auch kleine Schleimfäden können vorhanden sein. Auf der Hornhaut können sich punktförmige Erosionen bilden, die sich mit Fluorescein oder Bengalrosa anfärben lassen.

Tränenfilmaufrisszeit

Bei der Überprüfung der Tränenfilm-Aufriss Zeit (Break Up Time, BUT) von Fluorescein-haltigen Tropfen haltigen Tropfen das Intervall bis zum Erscheinen des ersten trockenen Flecks gemessen. Eine Aufrisszeit von weniger als 10 Sekunden ist als pathologisch zu werten.

Schirmer-Test

Mithilfe des Schirmer-Tests können Aussagen über die wässrige Phase des Tränenfilms getroffen werden. Hierfür wird ein spezielles Filterpapier in die Augenlider eingehängt und gemessen, wieviel mm des Teststreifens nach 5 Minuten befeuchtet sind.

Zusätzliche Untersuchungen

In speziellen Fällen können zusätzliche Untersuchungen notwendig sein. Hierzu zählen:

• Fluoreszein-Clearance-Test

• Lactoferrin

• Phenol-Streifentest

• Tränenmeniskometrie

• Bestimmung der Tränenosmolarität

• Impressionszytologie

Aufklärung

Betroffene sollten darüber informiert werden, dass es sich um eine chronische Erkrankung handelt, die oft wellenförmig mit Phasen der Besserung aber auch Verschlechterung verläuft.

Auch die Bedeutung der Umweltfaktoren sollte noch einmal ins Bewusstsein gerufen werden. Viele de Umweltfaktoren (Computer, Heizungsluft, Air Conditioning) können durch bewussten Lidschläge oder Vermeidung deutlich reduziert werden. Bei einem hohen Leidensdruck kann nach Rücksprache mit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten gegebenenfalls eine Therapieumstellung erfolgen, wenn aufgrund von Medikamenten (z.B. Hormonersatztherapie, Betablocker, Antidepressiva) ein hoher Leidensdruck durch trockene Augen besteht. Außerdem muss dem Patient bewusst gemacht werden, dass es eine gewisse Zeit in Anspruch nimmt, bevor Maßnahmen (Lidrand-Pflege, Cyclosporin A, Eigenserum-Tropfen) zu wirken beginnen.

Tränenersatzmittel

Obwohl Tränenersatzmittel einen der wichtigsten Maßnahmen der Behandlung von trockenen Augen darstellen, gibt es keine großen randomisierten Studien, welche das Breite Angebot an Tränenersatzmitteln vergleichen. Befeuchtende Tropfen können den komplexen Aufbau des Tränenfilms nicht perfekt ersetzten und dienen meist nur als Benetzungsmittel.

Ein optimales Tränenersatzmittel sollte folgende Eigenschaften besitzen:

• Konservierungsmittelfreies Polymer

• Elektrolyte analog zum Tränenfilm (Bikarbonat , Kalium, Kalzium, Natrium, Magnesium)

• pH Wert = neutral/ minimal alkalisch

• niedrige Osmolarität

Antiinflammatorische Therapie

Da trockene Augen oft mit einer klinischen Entzündung einhergehen, ist die antientzündliche Therapie, ein wichtiger Bestandteil der Behandlungsmaßnahmen. 

Glukokortikoidhaltige Augentropfen können über kurze Zeiträume verordnet werden und bei gutem Ansprechen ist ein Wechsel auf Cyclosporin A zu erwägen. In seltenen Fällen kann eine topische oder orale Therapie mit Antibiotika notwendig sein.

Weitere Behandlungsansätze

Es hat sich gezeigt, dass die Therapie mit Omega 3 Fetten zu einer subjektiven Besserung der Beschwerden bei Trockenen Augen ohne Grunderkrankung, aber auch nach Operationen oder bei Sjögren-Syndrom führt.

Bei Patienten mit Sjögren-Syndrom kann eine systemische Therapie mit Cholinergika (Pilocarpin) hilfreich sein. Neben der Tränenfunktion kommt es auch zu einer Verbesserung der Bindehautoberfläche.

Lidrandhygiene

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie ist eine der wichtigsten Maßnahmen zur Behandlung des trockenen Auges eine regelmäßige Lidrandpflege. Um eine dauerhafte Verbesserung zu erreichen, muss die Lidrandpflege täglich durchgeführt werden (vergleichbar mit Zähneputzen). Es kann 3-4 Wochen dauern, bis es zu einer Verbesserung der Beschwerden kommt.

Die Lidrandhygiene kann einfach selbstständig zu Hause durchgeführt werden. Hierfür soll zunächst für einige Minuten trockene Wärme appliziert werden. Der Schmelzpunkt der Meibomlipide liegt bei etwa 30 Grad. Im Rahmen einer Meibomdrüsendysfunktion kann dieser auf bis zu 35 Grad erhöht sein. Dies kann mithilfe von warmen Gelkompressen, einer Rotlichtlampe oder speziellen Wärmebrillen aus der Apotheke erreicht werden. Anschließend werden die Lidränder mithilfe eines Wattetupfers und einer verdünnten Lösung aus Babyshampoo oder Natriumbikarbonat vorsichtig gereinigt. Auch spezielle Reinigungstücher können in der Apotheke erhalten werden. Zusätzlich kann eine vertikale Lidmassage erfolgen. Dabei werden die Augenlider vorsichtig in Richtung der Lidkante ausmassiert.

Povidon

(z.B. Lacophtal, Lacrisic, Protagent, Vidisept)

Wirkt leicht viskositätserhöhend und ist insbesondere bei milder bis moderater Trockenheit geeignet.

Zellulosederivate

(z. B. Artelac, Oculotect, Sic-Ophtal)

Zellulosederivate begünstigen eine schnelle Abheilung von Oberflächendefekten, da sie zusätzlich von Epithelzellen gebunden werden. Außerdem sind sie als Gleitmittel gut verträglich.

Hyaluronsäure

(z.B. Artelac advanced, Biolan, Hyabak, Hylan, Hylo-Comod, Vismed, Xidan)

Hyaluronsäure besitzt aufgrund ihrer mukoadhäsiven Eigenschaft eine lange Wirksamkeit. Zusätzlich wirkt sie anti-oxidativ, erhöht die Aufreißzeit des Tränenfilms und besitzt eine protektive Wirkung auf das Epithel.

Hydrocypropyl Guar

(z.B. Systane)

Hydrocypropyl Guar bildet bei Kontakt mit dem Tränenfilm des Auges eine gelartige Linse. Aus diesem Grund ist es ideal bei Tränenfilmaufbaustörungen und Oberflächenverletzungen.

Carbomer/ Polyacrylsäure

(z.B. Corneregel, Liposic, Vidisic, Visc-Ophtal)

Carbomer ist muzinähnlich und erweitert das Spektrum in der Behandlung von Trockenen Augen.

Befeuchtende Augensalben

(z. B. Regepithel, Vitamin A Pos, Bepanthen)

Befeuchtende Augensalben eignen sich insbesondere für die Anwendung in der Nacht und werden vor allem bei schwerer Trockenheit sowie Lidschlussdefekten oder Oberflächendefekten angewendet.

Lipidhaltige Tränenersatzmittel

(z.B. Artelac lipids, Artelac Nighttime Gel, Visine Trockene Augen, Lipidmix, Tears Again Spray)

Liegt eine evaporative Störung des Tränenfilms vor, so können lipidhaltige Tropfen oder Gele einen Verdunstungsschutz bieten.

Autologes Serum

Autologes Serum erhält eine Vielzahl von Bestandteilen, die bei trockenen Augen im Tränenfilm reduziert sind. Allerdings gelten Serumaugentropfen als Blutprodukt im Sinne des Transfusionsgesetzes. Somit dürfen diese nur mit einer speziellen Herstellungserlaubnis produziert werden.

Von den Mitgliedern des Dry Eye Workshops wird eine stufenweise Anpassung der Therapiemaßnahmen empfohlen.

Stufe 1 – Milde trockene Augen

• Vermeidung von Umweltfaktoren

• Behandlung von Grunderkrankungen (z.B. Lidfehlstellung)

• Tränenersatzmittel

• Lidrandhygiene

Stufe 2 – Moderate trockene Augen

Zusätzlich je nach Ausprägung:

• Lokale Kortikosteroide

• Topisches Ciclosporin A

• Omega-3/6

• Punctum plugs

• Systemisches Pilocarpin (bei Sjögren Syndrom)

• Lokal/ oral Antibiotische Therapie (bei Blepharitis)

Stufe 3 – Schwere trockene Augen

Zusätzlich je nach Ausprägung:

• Verbandslinsen/ Gasdurchlässige Skleralinsen

• Dauerhafter Punctumverschluss (Kauterisierung)

• Amnionmembranaufnähung (bei Epitheldefekten)

• Serumaugentropfen (bei Autoimmunerkrankungen/ Kollagenosen)

• Systemische immunsuppressive Therapie (bei Systemerkrankungen)